正会員 入会お申し込みフォーム
財団ホームへ トップページ | 総合メニュー | 前のページ | 次のページ
line

入 会 お 申 し 込 み




正会員又は、賛助会員として当財団の活動を、支援してくださる方は、下の入力フォームに、もれなく記入し、「送信」ボタンををクリックのうえ、お申し込みください。とりやめる場合は、「キャンセル」ボタンをクリックしてください。

会費のお支払いは、下記の郵便振替又は銀行振込をご利用ください。


会員種別: 申込年月日: 年 月 日 
お名前: 性 別:
ふりがな: 生年月日: 年 月 日 
現住所:
電話番号: e-mail:(必須)
勤務先名称: 出身校:
勤務先住所:
勤務先
電話番号:
勤務先
FAX番号:
雑誌
送付先:
振込
予定先:

申し込みに関する問い合わせ (他の質問はご遠慮下さい) : 
  
 空欄があれば送信しない
 送信内容のコピーを表示
 内容確認画面を出さないで送信する
代金振込先 :  郵便振替 東京0160-7-45409
 銀行振込 みずほ銀行 本郷支店 普通預金 No.2496854
 口座名 (財)性の健康医学財団


注意:ごく希にサーバ等のトラブルもありますので、
送信後に財団からの返信がない場合は、お問い合わせ下さい。


前ページへ 前のページ 次のページ 次ページ


トップページ 総合メニュー 財団メニュー 前項目 次項目

− Copyright by Japanese Foundation for Sexual Health Medicine −
minilogo.jpg (財)性の健康医学財団