正会員 入会お申し込みフォーム
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入 会 お 申 し 込 み
正会員又は、賛助会員として当財団の活動を、支援してくださる方は、下の入力フォームに、もれなく記入し、「送信」ボタンををクリックのうえ、お申し込みください。とりやめる場合は、「キャンセル」ボタンをクリックしてください。
会費のお支払いは、下記の郵便振替又は銀行振込をご利用ください。
会員種別:
正会員として入会申込をします
賛助会員(個人)として入会申込をします
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申込
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性 別:
男性
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日
現住所:
電話番号:
e-mail:
(必須)
勤務先名称:
出身校:
勤務先住所:
勤務先
電話番号:
勤務先
FAX番号:
雑誌
送付先:
現 住 所
勤 務 先
振込
予定先:
郵 便 振 替
銀 行 振 込
申し込みに関する問い合わせ (他の質問はご遠慮下さい) :
空欄があれば送信しない
送信内容のコピーを表示
内容確認画面を出さないで送信する
代金振込先 :
郵便振替 東京0160-7-45409
銀行振込 みずほ銀行 本郷支店 普通預金 No.2496854
口座名 (財)性の健康医学財団
注意:ごく希にサーバ等のトラブルもありますので、
送信後に財団からの返信がない場合は、
お問い合わせ
下さい。
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